湾沚区医疗保障工作

发布地点：区政府第一会议室

发布时间：2024年4月25日

发布单位：湾沚区医保分局

发布人： 代景全

主持人：王许玲

近年来，芜湖市医疗保障局湾沚区分局始终坚持以人民为中心的发展思想，认真贯彻省、市医保局和区委区政府的各项工作部署，以增进民生福祉为目标，不断提升待遇水平、优化经办服务、强化基金监管，织密织牢医疗保障网，当好广大参保群众“代言人”和医保基金“守护者”。

一、基本情况

截至2024年3月底，湾沚区基本医疗保险参保总人数为34.75万人，其中居民医保参保27.77万人、职工医保参保6.98万人；基金中收入为3.85亿元，其中居民医保2.8亿元、职工医保1.05亿元。目前全区共有医保定点协议医药机构207家，其中医疗机构114家、药店93家。

二、工作开展情况

（一）品牌引领持续强化。创建“医保暖万家，赤心系镰锤”支部品牌，打造“标准型、学习型、服务型、创新型、廉洁型”支部，获得全区党建特色品牌展示大赛三等奖，以党建引领医保工作高质量发展；打造医保“津立方”服务品牌，我区被评为市级基层医疗保障经办服务扁平化示范点，区医保分中心服务窗口获得省级医疗保障服务窗口示范点称号，湾沚镇、六郎镇、陶辛镇医保办获得省级医疗保障基层服务示范点称号，红杨镇西河社区等10个村（社区）获得芜湖市医疗保障基层服务示范点称号。

（二）政策宣传形式多样。多渠道全方位开展医保政策宣传，充分利用线上媒体解读、转发各类医保政策；组织工作人员进村入户宣讲医保政策，深入村（居）、医院、药店、学校、企事业单位等开展现场宣传；开展“宣传+义诊”等活动，录制宣传音频，制作医保宣传小视频；创新开展“医保健康大讲堂”活动，设置“医保顾问”，多措并举推动医保政策宣传实现广覆盖、精准细。

（三）待遇保障稳中有升。执行全市统一的医保政策，居民医保政策范围内住院费用报销比例在73%左右、职工医保在82%左右；统一城镇职工和城乡居民大病保险待遇，取消大病保险封顶线，最低报销比例为60%；落实医疗救助托底保障政策，按特困人员90%、低保对象75%、监测人口60%比例进行救助。截至2024年3月，居民医保补偿12.3万人次、7700余万元，职工医保补偿8.43万人次、2100余万元，大病保险补偿0.22万人次、930余万元，医疗救助1.13万人次、710余万元。全面助力乡村振兴，先后为70余人容缺办理了门诊慢特病；分类资助救助对象参加2024年居民医保，医疗救助资助特困人员、低保等对象参保10680人，资助金额369.03万元，为全区重点优抚对象等减免人群代缴39962人，代缴金额1428.11万元，有效缓解了困难群众负担。

（四）经办服务提质增效。在经办服务窗口设置“党员先锋岗”、“青年文明岗”，增开“潮汐窗口”；延长服务时限，实行“早晚弹性办、午间不间断”、周末“不打烊”的工作模式，严格实行综合柜员制，提升“一站式”服务效能。优化零星报销审核流程，办理时限从30个工作日缩短至平均15个工作日，5万以上大额医疗费用报销时限缩短到7个工作日以内。创新开展医疗救助经办服务改革试点工作，自行研发医疗救助经办服务系统，简化审批流程和上报资料，采取信息化手段解决经办服务时效长问题，医疗救助平均经办时间从20个工作日缩短到3-7个工作日。先后落实慢性病网上鉴定、异地就医自助备案、经办服务全市通办等便民举措。建设区-镇-村-组四级医保网格化管理体系，打通医保服务“末梢”。强化工作人员服务能力，在全市医保系统练兵比武活动中获得第一名，并代表芜湖市参加全省医保系统练兵比武比赛，个人获得全省二等奖的好成绩。

（五）药品集采平稳推进。加强与医疗机构的沟通指导，建立药品集采“月提示、季通报”机制，指导区内各公立医疗机构严格执行八个批次国家集采药品采购工作。截至2024年3月底，累计采购263个品种，采购金额约490万元，让利百姓约530万元；严格落实国家集采药品采购周转金预付制度和集采结余留用政策，共预付集采周转金15.19万元、兑现集采结余留用资金16.24万元，有力促进了药品集中带量采购工作落地见效；在全省率先建立“17+13+X”种抗癌药预约机制，共为112人次预约购买抗癌药，金额达96.4万元。

（六）基金监管力度不减。始终把维护医保基金安全作为首要任务，定期开展医保基金分析，建立社会监督员、医保基金监管网格员、医共体医保派驻督导员“三员”机制，形成“日常监管+重点检查”、“智能监控+现场稽核”有机结合的立体监管体系。截至2024年3月底，开展专项检查1次，办理行政执法案件3件，暂停医保结算1家，共计追回及扣除各类违规费用131.2万元，行政处罚0.79万元。

（七）信息化建设不断完善。以“互联网+医保服务”模式为导向，不断满足群众对医保服务指尖办、网上办的需求，先后购买20余台“刷脸”设备，配发到各镇、区总医院及镇卫生院，医保电子凭证激活、就诊、结算全程“刷脸”，方便快捷。截至2024年3月底，我区医保电子凭证结算率达61.62%，全场景应用率100%，移动支付接入率100%，智能监管子系统接入率100%，在全市排名靠前。

（八）试点工作扎实推进。成功争取到城乡居民医保慢性病按人头付费暨医防融合管理改革省级试点，该项工作已纳入区政府2024年重点工作。先后印发《湾沚区城乡居民医保慢性病按人头付费暨医防融合管理改革试点工作方案》、《湾沚区城乡居民医保慢性病按人头付费暨医防融合管理改革试点相关部门和单位职责》，选择高血压和糖尿病两个常见慢性病病种在六郎镇、花桥镇卫生院及其辖区一体化管理的村卫生室进行试点，同时成立改革试点工作领导小组，设立工作专班。目前试点人群监测数据库已初步建立，预算编制已完成，试点镇卫生院工作方案已拟定并实施。

下一步，区医保分局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实省、市、区关于医保工作的决策部署，以推进医疗保障事业高质量发展为目标，围绕医保、医疗、医药协同发展和治理，扎实推进省级试点工作、全面落实待遇保障政策、持续优化医保经办服务、全力打击欺诈骗保行为，为全面推进湾沚区“一城两区”建设贡献医保力量。

谢谢大家！