湾沚区困难人员救助暨困难职工帮扶工程实施办法之城乡医疗救助

根据市医保局、财政局、扶贫办、民政局《2019年芜湖县困难人员救助暨困难职工帮扶工程实施办法之城乡医疗救助》（芜医保〔2019〕51号）文件精神和芜湖县民生工程相关工作要求，制定本实施办法。

    一、指导思想

        以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大精神，健全社会救助体系，保障困难群众基本医疗权益，提高保障和改善民生水平，采取有效措施，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，为决胜全面建成小康社会提供健康保障。

    二、目标任务

        资助困难群众参保全覆盖，住院救助和门诊救助应救尽救，保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

    三、救助对象

    （一）城乡最低生活保障对象（以下简称“城乡低保对象”）；

    （二）特困供养人员；

    （三）城乡低收入家庭重病患者；

    （四）优抚医疗补助后，仍然困难的、符合医疗救助条件的重点优抚对象；

    （五）经县民政部门认定的孤儿；

    （六）经县总工会认定的特困劳动模范（以下简称“特困劳模”）；

    （七）计划生育手术并发症对象。

    四、救助范围

    （一）对城乡低保对象、特困供养人员、贫困人口、符合医疗救助条件的重点优抚对象、孤儿、特困劳模不设病种限制。

    （二）对城乡低收入家庭重病患者实施医疗救助，必须是重特大疾病或重症慢性病。重特大疾病或重症慢性病医疗救助范围按照所患病种以及患者个人自付的医疗费用两种方式确定。所患病种主要是：严重器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾），乳腺癌等各种恶性肿瘤、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重症精神疾病、晚期血吸虫病、再生障碍性贫血、内脏器官移植及其抗排异治疗、急性坏死性胰腺炎、肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮等；按患者个人自付的医疗费用确定的重特大疾病是指医疗费用纳入芜湖县城乡居民大病保险报销的疾病。

    （三）对救助对象经城乡居民基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等（以下简称“各种保险”）补偿及优抚医疗补助后剩余的，仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。重特大疾病以及其他疾病医疗费用的救助范围原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行（即“合规医疗费用”）。

    对因各种原因未能参加城乡基本医疗保险的救助对象，其治疗疾病产生的合规医疗费用，分别参照我县各类救助对象的救助办法，救助比例、年救助最高限额不变。

    五、救助标准

    （一）完善梯度救助办法。根据患者的困难程度、治疗的病种、住院和门诊不同方式确定不同的救助比例和年最高封顶线，对低保对象、特困供养人员、贫困人口、特困劳模等重点困难人群实施重点救助，其它低收入群众适度救助。具体救助标准为：

    1．特困供养人员、孤儿患大重病住院或居民医保参照住院补偿的门诊特殊慢性病治疗的，个人实际负担的合规医疗费用按100％比例救助，每人每年累计救助金额最高为4万元；住院治疗其它疾病的，每人每年最高救助限额为3万元。

    2．城乡低保对象、重点优抚对象、特困劳模患大重病住院或居民医保参照住院补偿的门诊特殊慢性病治疗的，合规医疗费用救助比例为75％，每人每年累计救助金额最高为4万元；住院治疗其它疾病的，每人每年最高救助限额为3万元。

    3．城乡低收入家庭重病患者治疗重特大疾病或重症慢性病的，个人实际负担的合规医疗费用超过家庭当年实际可支配收入部分（可支配收入指家庭当年总收入－共同生活的家庭人口数×最低生活保障标准×12个月，下同）按65%救助，每人每年救助限额最高为3万元。

   4．特困供养人员和孤儿门诊费用按年度给予小额临时救助。救助比例为70%，年救助限额为3000元；

   5．特困供养人员、城乡低保对象、重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）、孤儿、特困劳模因患重特大疾病无力承担住院治疗费用的，凭县级以上医院出具的医疗诊断书、病理报告等，可在医前或医中申请一次性定额救助预付金。特困供养人员和孤儿的救助预付标准为5000元，其余标准为3000元。

   6．对计划生育手术并发症患者，参照低保对象给予救助。

   7．符合慢性病救助的，参照《芜湖县城乡特殊困难群众常见慢性病救助实施办法（试行）》文件执行。

    （二）加大对重点困难人群的救助力度。对符合救助条件的农村0—14周岁（含14周岁）儿童急性白血病和先天性心脏病患者的医疗救助，分别按《关于印发安徽省城乡居民基本医疗保险儿童白血病住院按病种付费实施方案（2017版）的通知》（皖卫办〔2017〕21号）和《关于印发〈安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案（2010版）〉的通知》（皖卫农〔2010〕34号）确定的医疗救助标准执行。

    对农村14周岁以下（含14岁）儿童急性白血病和先天性心脏病患者给予救助，每年最高限额为3万元，对城市14周岁（含14岁）以下儿童患白血病、先天性心脏病且符合医疗救助条件的，按原正常比例救助，每年最高限额为5万元。

    对因患重特大疾病或重症慢性病导致生活特别困难的人员，当年享受医疗救助已满最高限额，个人实际负担合规医疗费用仍然较高的，可视医疗救助基金筹集情况，年底酌情给予二次救助，二次救助的最高限额为2万元。

    （三）做好资助困难人员的参保工作。资助困难人员参加城乡居民医保，对城乡低保对象、特困供养人员、生活困难的重点优抚对象等人员代其缴纳个人应负担的全部参保资金。

    （四）有下列情形之一的，其要求医疗救助的申请不予受理。

    1．非本县常住户籍的人口；

    2．不能提供有效证件或原始病历、诊断证明、医疗费用发票等有效凭证的；

    3．自行购买医院处方以外的药物以及虽有医院处方但没有在医保定点医院或药店购药且不能提供正规票据（在定点药店购药还需提供规范的药品清单）所产生的医疗费用；

    4．因违法犯罪、自残自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒，应由他方承担医疗费用的交通事故、医疗事故，工伤事故、突发公共卫生事件等所发生的医疗费用；

    5．基本医保和大病保险合规可报销范围以外的医疗费用；

    6．其他不符合本办法规定救助条件的医疗费用。

    六、救助程序

   （一）进一步规范医疗救助“一站式”结算工作。在继续将符合条件的医疗机构设立为医疗救助“一站式”结算窗口的同时，加强“一站式”结算工作规范化管理，积极会同卫健部门加强对定点医疗机构的监管，督促定点医疗机构完善工作制度，规范办事程序，提高办事效率，保证“一站式”结算工作规范、有序、高效运转。

   进一步加大对医疗救助“一站式”结算政策及定点医疗机构的宣传力度，确保城乡低保对象、特困供养人员等困难人群的医疗救助费用能够在定点医疗机构实行“一站式”结算。

   （二）进一步简化非“一站式”救助审核审批程序。各级医疗救助审批部门均应在规定时限内尽量提前完成本部门对非“一站式”救助对象的审核、审批工作。申请人可向户籍所在的行政村（社区）提出救助申请，并出具本年度的诊断病历和必要的病史证明材料。非低保对象还要提供本年度本人以及共同生活的家庭成员收入证明等材料，并签订家庭财产核对授权书。

   各镇在接到村（社区）申请后的5个工作日内，派人入户调查、审核；县级医保部门接到申报材料后，在5个工作日内完成审批。县级财政部门接到医保部门的审批表后，及时将救助资金打入其指定的金融机构，实行社会化发放。

   如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办，及时审核、审批。对不符合救助条件的，要书面说明理由，通知申请人。

   医疗救助对象跨年度申请医后医疗救助申请的，应在次年3月31日前提出申请，当次医疗救助金计入次年度额度内。

   （三）进一步提高医疗救助服务水平。推进医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互通、信息共享工作，主动与相关部门进行数据对接，实现“一站式”信息交换和及时结算，方便困难群众。

   （四）规范医疗救助台帐，建立信息准确、数据完善的救助花名册，实时掌握医疗救助资金收支情况。加强医疗救助档案管理，要在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。

   七、资金安排

   医疗救助资金列入财政预算，充分考虑扩大救助范围和提高救助水平等因素，县级配套资金较上年要有所增长，积极争取上级补助资金支持，确保救助对象医疗救助资金按时足额发放。

   八、保障措施

   （一）明确职责分工。医疗救助工作坚持属地管理原则，实行县级人民政府负责制，由医保部门牵头组织实施，民政部门负责低保对象和特困供养人员认定，扶贫部门负责做好贫困人口确定，退役军人事务局负责符合医疗救助条件的重点优抚对象的确定，卫健部门加强对医疗机构的监督管理，财政部门负责医疗救助基金的筹集使用和监督检查。

   （二）加强协调配合。各部门间应加强医疗救助制度与保险制度的衔接，完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。

   （三）加大监督考核。建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系，加大对城乡医疗救助工作的督促检查力度，加强社会监督，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领城乡医疗救助资金等违规违纪违法行为。