湾沚区“5·31”一般高处坠落事故调查报告

2024年5月31日11时35分左右，南陵县XXX家电修理服务部经营者在芜湖XX电气有限公司内维修卷帘门的过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约110万元。

事故发生后，区领导高度重视，立即作出重要批示，要求区政府分管负责同志牵头，妥善做好事故善后工作，详细调查分析事故原因，举一反三，坚决杜绝类似事故发生。

根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等法律法规。经区政府批准，6月6日成立了湾沚区“5·31”一般高处坠落事故调查组，由区应急管理局局长任组长，新芜经济开发区管委会、区应急管理局、区公安局分局、区纪委监委机关、区总工会为成员，并邀请区检察院、2名专家参与事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故经过，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题，总结事故教训，提出了防范措施建议。

经调查认定，该起事故是一起因人员违章作业和安全防护措施不到位造成高处坠落的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.南陵县XXX家电修理服务部（以下简称“XXX修理部”），成立于2023年5月15日，地址位于安徽省芜湖市南陵县XX镇，经营者为XXX，经营范围包括一般项目：日用电器修理；电气设备修理；家用电器安装服务（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

2.芜湖XX电气有限公司（以下简称“XX公司”），成立于2023年3月24日，租赁安徽省芜湖市湾沚区安徽新芜经济开发区从事生产经营活动，法定代表人XX，注册资本500万元，经营范围包括一般项目：配电开关控制设备制造；配电开关控制设备销售；塑料制品制造；塑料制品销售；橡胶制品制造；橡胶制品销售；工程塑料及合成树脂制造；工程塑料及合成树脂销售；电子元器件制造；电子元器件零售；五金产品制造；五金产品批发；电力设施器材制造；电力设施器材销售；模具制造；模具销售（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

（二）事故发生单位及相关单位安全管理情况

1.XXX修理部为个体工商户，除XXX外无固定员工，日常在外承包安装、维修业务时，会临时雇用小工。

2.XX公司由法人代表兼总经理XX全面主持工作，副总经理XXX为兼职安全管理人员。现有员工25人，下设生产、质量、财务三个部门，两人均持有XX省安全生产网络学院的安全管理人员《培训证明》。

安全管理情况：企业建立了全员安全责任制，制定了岗位操作规程；对新员工开展了“三级安全教育培训”，做到了考核合格后，才能上岗，未将事故警示教育纳入日常教育培训；制定了风险隐患排查整治制度，定期开展事故隐患排查，编制的事故隐患排查清单不够具体，针对性不强，排查的安全隐患未进行闭环管理；未落实对外包单位及项目的统一协调、管理，未与外包单位签订安全管理协议，未落实对外包单位的安全巡查。

（三）事故发生经过

2024年5月24日，XX公司陆华健通过电话联系XXX修理部经营者XXX说：“本公司6#厂房10#注塑机水管及厂房北侧冷风机有故障，需进行维修。”双方约定XX公司月底停产停工盘库时进行维修。

5月31日上午8时30分左右，XXX与临时雇工XXX到达XX公司，双方确认维修工作内容后，就开展维修作业。

11时05分左右，约定的维修工作已结束。XXX找到XXX询问：“6#厂房南侧出入口卷帘门无法正常提升，提升后会自动滑落，是否可以维修？”双方一起到现场确认了故障状态，随后告知可以修复。

随后XXX去5#厂房处理其他事情。XXX与雇工XXX自行将厂房北侧的移动式脚手架（高为2.85米）移到维修卷帘门现场，XXX登架，XXX在地面配合作业。

图1 故障卷帘门

图2 脚手架及尺寸图

该故障卷帘门为常规卷帘门，铝合金材质，宽度约8米，高度约4米，门脸呈波纹交叉突出形状，突出部位约5mm，并具有一定角度。

XXX登上脚手架后首先发现卷帘门卷盘有点歪，就把卷盘掰正后，在何根松的帮助下准备将卷帘门往上卷，确认卷帘门故障是否修复。XXX站在第二层脚手架站板，用手指扣住卷帘门

图3卷帘门示意图

脸突出部分，XXX站在地面用手抵住卷帘门下沿向上托举。随着卷帘门的往上卷，XXX继续用手指扣住卷帘门门脸突出部分向上抬卷帘门，由于卷帘门瞬间向下滑动，半蹬在平台上的XXX脱手失去平衡，从钢架平台上翻倒坠落，头部左面直接触地。

图4事故发生现场

（四）事故现场情况

经现场实际勘查，事故发生在XX公司6#厂房南侧出入口卷帘门内侧。XX公司位于安徽新芜经济开发区。其地理位置如下图所示。

一层北侧布置注塑机，南侧为物料中转储存区域，楼南北两侧各设1处宽度为8米的出入口，安装卷帘门。

图5 欣宇公司地理位置示意图

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

本起事故造成1人死亡，XXX，性别男，年龄XX岁，身份证号码340223XXXXXXXX4616，户籍地为芜湖市南陵县XX镇。

2.直接经济损失情况

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-1986）计算，本起事故共造成直接经济损失约110万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年5月31日12时50分，湾沚区应急局接到新芜经济开发区管委会电话和书面报告后，得知事故基本情况，并经核实相关情况后，于法定期间将事故情况上报市应急管理局。同时区政府分管领导、区应急管理局会同开发区管委会等相关单位主要负责人及时赶赴事故现场实地查看，进一步了解情况。

（二）事故现场应急处置情况

2024年5月31日11:35雇工XXX跑到5#厂房将事故情况报告给XXX。XXX到达事故现场后，立即拨打了120和110报警电话。

 11：55分左右，120救护人员到达现场，迅速进行抢救，通过心电图测试后，发现伤者已没有生命迹象，现场宣告伤者已死亡。

11:59分，110到达现场，经对事故现场勘查、询问，排除他杀、自杀等情况。

（三）善后情况

事故发生后，湾沚区人民政府指导XX公司积极开展事故善后事宜。6月2日欣宇与XXX家属签订了《人民调解协议书》。

（四）事故应急处置评估

事故善后处理过程平稳有序，未造成不良社会影响。

三、事故发生原因

（一）直接原因

XXX安全意识淡薄，在未取得《高处作业证》的情况下，违章进行高处作业，未佩戴安全帽、未系安全带等劳动防护用品。

（二）间接原因

XX公司，对外包单位安全管理不到位，未对外包单位的安全生产工作统一协调、管理，未签订安全生产管理协议，未对外包单位及其作业人员进行资格审查，未能及时发现、制止外包单位作业人员的违章作业。

四、事故责任的认定及责任者处理建议

（一）建议免予追究责任单位（个人）

XXX修理部，其经营者XXX在未取得《高处作业证》的情况下，违章进行高处作业，未佩戴安全帽、未系安全带等劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[]、第四十五条[]的规定，对事故发生负有主要管理责任。鉴于其经营者已经死亡，XXX修理部已自然消亡，建议不予追究其责任，鉴于XXX已经死亡，建议不予追究其本人责任。

（二）建议给予责任追究的单位（1家）

XX公司，外包单位安全管理不到位，未对外包单位的安全生产工作统一协调、管理，未签订安全生产管理协议，未对外包单位及其作业人员进行资格审查，未定期进行外包单位作业安全检查，未及时发现、制止外包单位作业人员未佩戴安全帽、未系安全带从事高处作业的违章行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[]的规定，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[]和《生产安全事故罚款处罚规定》（2024年1月10日应急管理部令第14号公布，自2024年3月1日起施行。）第十四条第二项[]的规定，建议由湾沚区应急管理局给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚人员（2人）

XX，XX公司总经理，安全生产工作第一责任人，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[]，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[]的规定，建议区应急管理局对其给予行政处罚。

XXX，XX公司副总经理，兼职安全生产管理人员，未组织欣宇公司与外包单位签订安全生产管理协议，未对外包单位及其作业人员进行资格审查，未定期进行外包单位作业安全检查，未及时发现、制止外包单位作业人员未佩戴安全帽、未系安全带从事高处作业的违章行为，未安排专门人员对XXX登高作业进行监护。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项[]的规定，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定。建议由区应急管理局对其给予行政处罚。

五、事故整改和防范措施

为深刻汲取事故教训，举一反三，采取有效措施，推动企业安全生产主体责任的落实，督促企业加强对外包单位的安全管理，增强外包单位员工安全意识和防范能力，防止和减少生产安全事故发生，提出以下事故整改和防范措施：

1.XX公司要强化落实企业安全生产主体责任，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；加强对外包单位的安全管理，对其作业人员资格进行审查，签订专门的安全生产管理协议或在外包合同中约定各自的安全生产管理职责，定期对外包单位、承租单位进行安全检查，发现安全问题及时督促其整改落实；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；针对暴露出的安全管理问题，要立即开展整改。

2.安徽新芜经济开发区管委会要加大安全监管力度，深刻吸取事故教训，针对此次事故中所暴露出的企业安全管理问题，深入开展安全生产大检查大清理活动，督促企业加强对外包单位的管理，强化企业落实安全生产主体责任。